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主观病历资料不可以复制，是过时的观点，应当给患者复印
发布日期：2023-11-29 浏览次数：2622
案情简介：
2014年7月9日，蔡某主因“牙不齐求治疗”到某医院正畸，某医院根据蔡某的情况制定治疗计划，告知拟行治疗、矫治过程以及矫治中的风险等，蔡某签字确认。后蔡某多次前往某医院治疗、复查。
2016年2月4日，蔡某因咬颌不平衡到口腔医院就诊。经该院告知病情及矫治设计，蔡某表示知情理解并签字同意接受正畸治疗。2016年2月29日，口腔医院开始对蔡某行牙齿矫正，后蔡某多次前往口腔医院治疗、复查。2020年11月5日，拆除矫正器。
蔡某认为两医院的诊疗行为存在过错，蔡某、某医院、口腔医院共同协商指定北京中正司法鉴定所进行鉴定。因蔡某对某医院提交的主观病例（三页病程记录）不认可，认为某医院向其提供的复印件并不包括该三页材料，该三页病历记载的治疗经过与事实不符，因蔡某对三页材料真实性不认可导致鉴定机构缺乏鉴定依据，无法作出鉴定。2022年8月30日，北京中正司法鉴定所出具《终止司法鉴定通知书》，退回鉴定。
法院经审理认为：
本案中，蔡某认为某医院的诊疗行为有过错、医疗过错行为与其损害结果之间具有因果关系，蔡某对此应承担举证责任，为此其提出鉴定申请。某医院与口腔医院提交了全部病历材料。蔡某对某医院提交的病历材料中的三张病程记录不认可，理由为某医院在2016年8月16日为其复印的病历材料中不包含该三张病程记录，且记录内容与事实不符，故该部分材料系某医院伪造。对于该三页病程记录，本院认定如下：
《医疗事故处理条例》（2002年9月1日起施行）第十条第一款规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”
国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013版）》（2014年1月1日起施行）第十九条规定：“医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病历报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影响检查资料等病历资料。”
《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年10月1日起施行）第十六条第一款规定：“患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。”本案中，蔡某提交的病历材料系2016年8月16日复印，根据当时的相关规定蔡某提出质疑的三张病程记录不属于应向患者复印的病历资料，故某医院当时未向蔡某提供三张病程记录的复印件符合规定。
由于蔡某对三页病程记录不认可，其不同意将其作为鉴定依据，导致鉴定申请被多家鉴定机构退回，鉴定无法启动。本院依据现有证据无法直接作出认定，故不利后果应由蔡X自行承担。在此情况下，蔡某的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。
律师分析：
我国医疗纠纷处理行政法规经历的三次变革：
１、１９８７年６月２９日，国务院公布《医疗事故处理办法》；
２、２００２年９月１日，国务院公布《医疗事故处理条例》，《医疗事故处理办法》作废；
３、２０１８年７月３１日，国务院公布《医疗纠纷预防和处理条例》，该条例于自2018年10月1日起施行，保留《医疗事故处理条例》医疗事故的行政调查处理部分，其他内容由新条例替代旧条例。
现在仍有医院将病历分为客观病历、主观病历，客观病历为门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，主观病历为死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，引用《医疗事故处理条例》第16条规定，主观病历可以封存，但不可以复印。某些卫生行政主管部门的工作人员也有持该相同观点的。还有医院认为，是患者没有在复印时告知病历的用途，所以没有复印主观病历。
２０１８年７月３１日国务院公布《医疗纠纷预防和处理条例》，于２０１８年１０月１日起实施，该条例第16条规定，患者可以查阅、复制属于病历的全部资料。该条例第47条规定了医疗机构拒绝提供病历的相关法律责任。2021年1月1日起实施的《民法典》1222条规定，拒绝提供与纠纷有关的病历，可推定医疗机构存在过错。
所以，仍坚持不给复印主观病历的观点和说法都是错误的。病历是重要的诊疗记录资料，发生医疗纠纷时是重要的证据资料。以往患者在复印病历时，时常与医疗机构发生争议，故新的法规对此作出明确的规定，根据新规，医疗机构应当配合患者复制主观病历在内的全部病历资料。
