安徽省病历质量评定标准(试行)

 

《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。

一、病历质量评级及评分规则

（一）门（急）诊病历质量评定标准

总分10分，质控结果≥8分为合格病历。

（二）住院病历质量评定标准及细则

1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。

2.归档病历质量评分总分100分， 质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。

甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质量综合评定甲级率≥90%。

3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1份丙级病历扣25分、1份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。

4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同归档病案。

5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定 。

（三）病历质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。

 

 

（二）乙级病历16条（一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历)

1.缺抢救记录或未在抢救结束后6小时后据实补记（患者放弃抢救除外）

2.缺转科记录（包括出科记录、入科记录）；

3.缺阶段小结；

4.缺有创诊疗操作记录；

5.没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等病历中缺疑难病例讨论记录；

6.病危（重）患者缺病危（重）通知书；

7.有会诊医嘱缺会诊单（包括会诊单缺会诊内容）；

8.患者入院后48小时内缺主治或主治以上医师的首次查房记录；

9.患者入院后72小时内缺科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录；

10.特殊、重大、新手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；

11.请院外专家会诊或手术缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单；

12.缺术后首次病程记录；

13.知情同意书非患者本人签名，与授权委托书被授权人签名不一致；

14.医嘱缺签名：

（1）纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间数条医嘱用“〃”标识。如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识均为乙级病历。

（2）因条件限制，尚未使用电子签名进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名，也可采取每页医嘱下方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。如缺手写签名为乙级病历。

15.死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联；或医院档案管理部门调取不到该死亡病人的《居民死亡医学证明书》存根联。

16.死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处的死亡时间记录不一致）。